بررسی انواع زخم

شناخت انواع زخم برای درمان زخم مناسب آن بسیار ضروری و مفید است. برای شناخت انواع زخم ابتدا باید تعریف درستی از پوست و زخم بدانیم.

به طور خلاصه پوست خارجی ترین و بزرگترین ارگان بدن است که از لایه های مختلف اپیدرم، درم و هایپودرم تشکیل شده است و وظایف مهمی دارد. از وظایف پوست میتوان به  نقش آن در زیبایی، حفاظت در برابر میکروارگانیسم ها، تنظیم درجه حرارت بدن و … نام برد.

زخم عبارت است از هرگونه گسستگی در انسجام لایه های پوست یا بافت های زیرین آن که ممکن است با یا بدون شکاف به لایه های زیرین باشد.

در واقع هیچ استاندارد مشخصی برای طبقه بندی انواع زخم وجود ندارد و میتوان زخم ها را بر اساس مقیاس های متفاوتی مانند باز یا بسته بودن آن، نوع بافت بستر زخم، طول مدت ابتلا به زخم، اتیولوژی زخم و درجه الودگی به باکتری ها طبقه بندی کرد.

در این مقاله به بررسی تعدادی از این دسته بندی ها و تعریف هر یک میپردازیم.

 

طبقه بندی زخم ها

دسته بندی از نظر انسجام لایه های پوست

• زخم های بسته (Closed Wound) : هیچ گونه گسستگی در لایه های پوست مشاهده نمیشود.

• کوفتگی (Contusions): در کوفتگی یا کانتوژن هیچ گسستگی دیده نمیشود ولی آسیب به بافت های زیرین از قبلیل عروق خونی و ادم مشاهده میشود.
• کبودی (Ecchymosis): در کبودی یا اکیموز تغییر رنگ پوست به علت نشت خون از رگ های خونی به بافت های سطحی تر مشاهده میشود.
• خون مردگی (Hematoma): خون مردگی یا هماتوم تجمع خون در بافت ها، یک ارگان یا یک حفره از بدن میباشد.

• زخم های باز Open Wound)) : گسستگی در لایه های پوست یا لایه های مخاطی دیده می شود.

• خراشیدگی (Abrasion): زخم سطحی که به دلیل خراش یا کشیده شدن پوست بروی سطح محکم و خشن ثابتی ایجاد می شود.
• بریدگی (Incision): زخم با لبه های صاف و منظم که با وسیله ای تیز و برنده ایجاد می شود.
• پارگی (Laceration): زخم با لبه های نا منظم، دندانه دار و پاره شده ای که همراه با آسیب به بافت های اطراف می باشد.
• سوراخ شدگی (Puncture Wound): دهانه ی کوچکی که توسط شی برنده ای به صورت متمرکز در یک نقطه تا بافت زیرین راه می یابد.
• زخم نافذ (Penetrating): زخمی است که با عبور جسمی از لایه های پوست و مخاط به بافت ها و ارگان های داخلی تر ایجاد می شود.

 

دسته بندی از نظر نوع بافت موجود در بستر زخم

• بافت نکروز (Necrotic Tissue): زخم با بافت آشکار سیاه یا نکروز، فاقد ترشح یا ترشحات نا چیز می باشد. بافت نکروز بافت مرده ای است که مانند یک سد فیزیکی از بسته شدن زخم جلوگیری می کند و محل مناسبی برا تجمع و رشد میکروارگانیسم ها می باشد.
• بافت اسلافی (Sloughy Tissue) : بافت مرده ای که از تجمع سلول های مرده، ترشحات و بافت فیبرین تشکیل شده است که به رنگ زرد روشن یا خاکستری می باشد. این بافت نیز مانع فرآیند التیام زخم میشود و باید توسط دبریدمان از سطح زخم جدا شود.
• بافت گرانوله (Granulation Tissue): بافت گرانوله بافتی قرمز رنگ و خونریزی دهنده است و دارای مویرگ های خونی فراوان می باشد. این بافت با کوچکترین ضربه دچار آسیب و خونریزی می شود و ترشحات زیادی دارد.
• بافت اپیتلیه (Epithelial Tissue): بافت پوششی نازک و صورتی رنگ که بروی بافت گرانوله تشکیل می شود.این بافت بسیار حساس بوده و به آسانی دچار آسیب می شود.زخم با بستر اپیتلیه آخرین مراحل بهبودی خود را طی می کند.

دسته بندی از نظر طول مدت ابتلا به زخم

• زخم حاد (Acute Wound): زخم حاد زمانی اتفاق می افتد که یکپارچگی لایه های پوست در اثرعوامل خارجی مانند: ضربه یا تروما، جراحی، گرما، الکتریسیته، مواد شیمیایی، سائیدگی و…آسیب دیده یا ازبین رفته باشد. این گونه زخم ها به تازگی ایجاد شده اند ومعمولا کمتر از شش هفته بهبود می یابد. زخم جراحی، سائیدگی ناشی از تصادفات، سوختگی وزخم محل دهنده پیوند پوست از جمله این زخم ها می باشد.
• زخم مزمن (Chronic Wound): زخمی که به دلیل عواملی مانند عدم خونرسانی، فشار موضعی یا بیماری های زمینه ای روند بهبود آن به تعویق بیوفتد یا متوقف شود(طول مدت بیشتر از ۶ هفته) زخم مزمن نام دارد.
• زخم غیر قابل التیام (Non-healing Wound): هر نوع زخمی که علیرغم اقدامات درمانی مناسب طی ۲ تا ۴ هفته نشانه ای از بهبودی نداشته باشد زخم غیر قابل التیام نامیده می شود.

دسته بندی از نظر درجه آلودگی به باکتری ها

تفاوت زخم ها در این دسته بندی در تعداد باکتری های موجود در زخم و نحوه ی تعامل آنها با سیستم ایمنی بدن بیمار می باشد.

• زخم تمیز(Clean Wound): هیچ نشانه ای از وجود میکروارگانیسم ها دیده نمی شود.
• زخم کلونیزه (Contaminated Wound): وجود میکروارگانیسم هایی که تکثیر نمی یابند و مشکل بالینی ایجاد نمیکنند.
• زخم کلونیزه (Colonized Wound): وجود میکروارگانیسم های تکثیر شده بدون واکنش ایمونولوژیک در بدن میزبان.
• زخم عفونی (Infected Wound): حمله ی باکتری ها به زخم که علائم عفونت موضعی مانند قرمزی، گرما، درد و ترشح زیاد یا عفونت سیستمیک مانند تب دارد.

 

 

دسته بندی از نظر اتیولوژی زخم

رایج ترین طبقه بندی این نوع طبقه بندی می باشد.شناخت اتیولوژی زخم برای درمان مناسب لازم و ضروری می باشد

 

• زخم سوختگی:

سوختگی یک اورژانس پزشکی محسوب می شود که مدیریت آن نیازمند چندین اقدامات است. باز بودن راه هوایی، تنفس، گردش خون مناسب و جایگزینی مایعات از جمله اقدامات پس از سوختگی می باشد.

از عواملی که باعث ایجاد سوختگی می شوند میتوان شعله، مایعات داغ، مواد شیمیایی مانند اسید، الکتریسیته و … را نام برد.

زخم سوختگی بسته به عمق آن از سطحی تا عمیق دسته بندی می شود.

سوختگی درجه ۱ : سوختگی در سطح اپیدرم می باشد که بافت پر خون است، تاول وجود ندارد، بازگشت مویرگی مشاهده می شود، بیمار درد زیادی را احساس می کند و ممکن است زخم خود به خود بهبود یابد.

سوختگی درجه ۲ : سوختگی در سطح درم که رنگ بافت صورتی کمرنگ است، تاول وجود دارد، بازگشت مویرگی دیده میشود، بیمار درد شدید احساس میکند و ممکن است زخم خود به خود بهبود یابد.

سوختگی در عمق درم که بستر زخم قرمز رنگ با حضور تاول می باشد، بازگشت مویرگی و درد در این بیماران وجود ندارد. دراین مرحله زخم خود به خود بهبود نمی یابد و نیازمند اقدامات حمایتی می باشد.

سوختگی درجه ۳ : سوختگی ضخامت کامل پوست می باشد که ظاهری سفید رنگ به حالت چرمی دارد. در این زخم تاول وجود ندارد،بازگشت مویرگی مشاهده نمی شودو بیمار احساس درد ندارد. این زخم نیز برای بهبودی نیازمند اقدامات درمانی می باشد.

اقدامات درمانی مناسب با تخمین میزان درصد سوختگی انجام میشود. یکی از راه های تخمین میزان درصد سوختگی قانون ۹% است که بدین ترتیب می باشد.

 

 

• زخم پای دیابتی:

زخم پای دیابتی شایع ترین عارضه ی بیماری دیابت می باشد. در ابتدا به تعریف پای دیابتی میپردازیم.

پای دیابتی پایی است در آن که به دلیل دیابت وعوارض ناشی از آن روند بهبود زخم مختل می شود و ممکن است پا به سمت آسیب شدید تر یا حتی قطع عضو رود.

به طور کلی افراد دیابتی که در معرض چاقی، کنترل نا مناسب قند خون، مصرف سیگار، عدم رعایت بهداشت پا، مشکلات عروقی، تغییر فرم پا به علت توزیع نامناسب فشار(پای شارکو)، تاری دید به دلیل آسیب به شبکیه و نوروپاتی قرار دارند بیشتر در معرض زخم پای دیابتی قرار میگیرند.

حدود نیمی از زخم های دیابتی قابل پیشگیری و درمان است اما اگر اقدامات درمانی مناسب صورت نگیرد هرچه مدت زمان ابتلا بیشتر شود احتمال قطع عضو نیز افزایش می یابد.

در بیماران دیابتی به علت اختلال در ترشح انسولین، سلول های بدن قادر به جذب گلوکز موجود در عروق خونی نمی باشند. به صورتی که سلول ها عاری از گلوکز و عروق خونی دارای مقادیر بالایی از گلوکز می باشند. با گذشت زمان افزایش گلوکز در عروق خونی و مویرگ ها میتواند موجب آسیب به عروق و اعصاب شود به نحوی که خونرسانی نا مناسب و آسیب به اندام های تحتانی بیمار را مستعد ابتلا به زخم پای دیابتی می نماید.

برای تشخیص شدت درگیری پا در زخم های پای دیابتی و در نتیجه درمان زخم دیابتی از مقیاس وگنر استفاده میشود.

درجه ۰ : عدم وجود زخم در ضخامت پوست.

درجه ۱ : زخم سطحی که ضخامت پوست را درگیر کرده اما بافت های زیر جلدی درگیر نیستند.

درجه ۲ : زخم عمقی که به تاندون ها و عضلات نفوذ کرده ولی با درگیری استخوان یا ایجاد آبسه همراه نیست.

درجه ۳ : زخم عمقی همراه با سلولیت و تشکیل آبسه که آغلب با عفونت استخوان (استئومیلیت) همراه است.

درجه ۴ : گانگرن موضعی و محدود شونده به پاشنه، انگشتان یا کف پا

درجه ۵ : گانگرن منتشر که کل پا را درگیر نموده است.

 

 

 

 

• زخم های عروقی:

زخم های عروقی شامل زخم های وریدی، زخم های شریانی و زخم های وریدی-شریانی می باشد.

الف) زخم های وریدی

زخم وریدی یکی از شایع ترین زخم های موجود در پا است که به روی کیفیت زندگی اجتماعی و اقتصادی افراد تاثیر می گذارد. این زخم ناشی از افزایش فشار خون در عروق اندام های تحتانی می باشد.

دو نوع زخم وریدی وجود دارد:

1. زخم های وریدی ناشی از عروق واریسی : در این بیماران، درمان عروق واریسی می تواند به بهبود زخم کمک نماید.
2. زخم های وریدی ناشی از بی کفایتی عروق عمقی پا : درمان های مناسب به بهبودی و جلوگیری از عود مجدد زخم کمک می نماید.

زخم های وریدی پا اغلب در حد فاصل زانوها تا انتهای ساق پا نمایان میشود. این زخم ها اغلب سطحی بوده، لبه های نامنظم با ترشح متوسط تا زیاد و بستر زرد رنگ دارد.

نارسایی مزمن عروق، باعث تجمع خون در ورید ها شده که این موضوع باعث می شود خون از اندام های تحتانی به قلب بازنگردد و تجمع آن در ورید ها باعث ایجاد تورم،فشار در پاها و در طولانی مدت باعث نازک شدن لایه اپیدرم می شود. در این حالت زخم وریدی با تاولی کوچک ایجاد شده و به سرعت گسترش می یابد. در این بیماران ادم گوده گذار، تغییر رنگ پوست به سمت کبودی و قهوه ای، خشکی پا، درد هنگام ایستادن یا آویزان بودن پا مشاهده می شود.

بالا نگهداشتن پا، بانداژ فشاری مناسب و پانسمان های مدرن سبب تسکین درد و بهبودی و درمان زخم عروقی می شوند.

 

ب) زخم شریانی

در این اختلال خون مسیر طبیعی خود را طی نکرده و به انگشتان پا نمیرسد. آترواسکلروزشایع ترین بیماری شریانی است و با انسداد عروق بزرگ در اندام ها باعث نارسایی مزمن شریان ها شده و در طولانی مدت باعث بروز کم خونی در پاها و مرگ بافت می شود. زخم های شریانی اغلب در نوک انگشتان پا،پاشنه، نواحی حاشیه ای کف پاها و نقاط در معرض سایش و فشار بروز پیدا میکنند.این زخم های دارای لبه های صاف و منظم می باشند، اغلب عمیق بوده و رنگ سیاه رنگ یا زرد رنگ دارند.ترشح آنها بسیار کم بوده و بسیار دردناک اند.ظاهر پا رنگ پریده و سرد و بدون مو می باشد.معمولا در روزها دردی احساس نمی شود و با بالا نگهداشتن پاها بسیار درناک می شود.

برای درمان این نوع زخم ها در ابتدا باید وضعیت عروقی مشخص شود و در صورت گرفتگی عروق، هرچه سریع تر نسبت به باز کردن آن اقدام شود.

توجه داشته باشید که به علت عدم خونرسانی یا خونرسانی ناکافی به اندام های تحتانی و زخم دبریدمان سرجیکال ممنوعیت دارد زیرا ترمیم بافتی صورت نمیگیرد و میزان آسیب گسترش می یابد.

 

• زخم فشاری

در مراحل اولیه ایجاد زخم فشاری هیچ علامت قابل ملاحظه ای بر سطح پوست مشاهده نمی شود ولی بعداز چند ساعت تا چند روز سطح پوست قرمز رنگ می شود. هنگامی که پوست در نقاط استخوانی بدن به طورطولانی مدت تحت فشار قرار می گیرد میزان خونرسانی به پوست منطقه تحت فشار کم شده، بافت دچار کم خونی و کاهش اکسیژن و مواد غذایی می شود و با نشانه اولیه قرمزی در سطح پوست زخم فشاری یا زخم بستر شروع می شود. لازم به ذکر است فشار کم مداوم بیش از فشار زیاد با مدت زمان کم آسیب می رساند.

معمولا بیمارانی با محدودیت های حرکتی، بیماران مبتلا به ضایعه نخاعی و بیماران استراحت مطلق بیشتر در معرض زخم های فشاری قرار دارند.

در واقع نیروی فشارنده ناشی از وزن بر سطوح سفت مانند صندلی و یا تخت بر پوست مناطق استخوانی بدن عامل اصلی و اولیه می باشد. دیگر عوامل عبارتند از:

1. اصطکاک،کشیده و سائیده شدن پوست بر روی بستر یا ملافه پرچین و چروک
2. بی حرکتی
3. بیماران با وضعیت بد تغذیه ای
4. گردش خون ضعیف مانند بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی و یا نارسایی احتقانی قلب
5. گرما ورطوبت در موضع در معرض خطر که می تواند ناشی ازتعریق فراوان ویا بی اختیاری ادراری یا مدفوعی باشد
6. چاقی یا لاغری بیش از حد
7. سن بالای بیمار
8. ابتلا به دیابت، سرطان و یا بیماری زمینه ای طولانی مدت مانند بیماریهای عروقی و یا مغزی

 

 

 

 

انواع زخم فشاری

درجه بندی زخم های فشاری بر اساس درگیری لایه های پوست بدین ترتیب می باشد.

مرحله اول یا درجه یک: دراین مرحله اپیدرم سالم است ولی پوست منطقه مبتلا قرمز، ارغوانی یا کبود رنگ می باشد. دمای پوست گرمتراز مناطق مجاور و در لمس سفت و متورم می باشد.

مرحله دوم یا درجه دو: در این مرحله اپیدرم کاملا” از بین رفته و ممکن است قسمتی از درم نیز آسیب دیده باشد. زخم سطحی بوده و ممکن است ظاهر زخم به صورت سائیدگی و یا تاول باشد.

مرحله سوم یا درجه سه: در این مرحله اپیدرم  و درم کاملا” از بین رفته، آسیب به لایه زیرجلد هم رسیده است. ظاهر زخم ممکن است شبیه به سوراخ عمیقی باشد که به لایه های زیرین مانند عضله نرسیده است. باید در نظر داشت اندازه واقعی زخم بیش از آن است که در ظاهر دیده می شود.

مرحله چهارم یا درجه چهار: در این مرحله تمام لایه های پوست از بین رفته اند و آسیب به تاندون، عضله و استخوان  رسیده است. آسیب به عضله مشخصه این مرحله می باشد و ممکن است درزخم نقاط حفره ای و یا تونلی مشهود باشد.

زخم فشاری غیرقابل دسته بندی:  در این نوع زخم به دلیل پوشیده بودن سطح زخم توسط بافت نکروتیک، مرده و سیاه رنگ امکان دسته بندی زخم وجود ندارد و بایستی بافت مرده توسط دبریدمان مناسب- اغلب جراحی- برداشته شود و سپس مرحله زخم فشاری را مشخص نمود.

جهت پیش بینی خطر زخم های فشاری از معیاری به نام معیار برادن استفاده میشود.جدول زیر بیان کننده ی پارامتر های معیار برادن است.

نقاطی از بدن که بیشتر تحت فشار هستند در شکل زیر نشان داده شده است:

• زخم های غیر قابل بهبود

طبق گزارشات بردیا طب آریا هر نوع زخمی که نشانه ای از بهبودی طی ۲-۴ هفته پس از شروع درمان نداشته باشد زخم غیر قابل بهبود یا Non-healing Wound نامیده میشود.

عواملی که باعث ایجاد زخم های غیر قابل بهبود میشوند عبارتند از:

1. برخی دارو ها مانند استروئید ها یا شیمی درمانی
2. برخی زخم های فشاری
3. زخم های وسیع عروقی و شریانی
4. وجود بیوفیلم ها در بستر زخم
5. استئومیلیت های درمان نشده
6. اختلالات ایمنی مانند گانگرنوزوم
7. بدخیمی ها و …

اهداف مدیریت زخم در این بیماران شامل بهبود کیفیت زندگی، جلوگیری از عود زخم ها، جلوگیری از عفونت زخم ها می باشد.

ارزیابی و مدیریت درد در زخم های مزمن و غیر قابل بهبود نکتهی مهمی است که پرستار باید به آن دقت داشته باشد. لذا مشورت با پزشک برای تجویز مسکن ضروری می باشد.

 

 

تهیه شده توسط: فاطمه نوبخت/کارشناس پرستاری